Вопросы 

Нет

Редко

Да

Часто

1. Часто ли вы ощущаете, что ваш желудок переполнен? Ощущаете ли вы давление в желудке?

0

2

4

8

2. Бывают ли у вас боли в желудке, особенно если вы голодны? Спазмы в желудке?

0

2

4

8

3. Страдаете ли вы изжогой?

0

2

4

8

4. Страдаете ли вы метеоризмом, вздутием живота?

0

2

4

8

5. Оказывают ли негативное воздействие на работу вашего желудка заботы, стресс или ссоры с домашними (друзьями)?

0

4

6

10

6. Страдаете ли вы потерей аппетита?

0

2

4

8

7. У вас нездоровый, бледный цвет лица?

0

2

4

8

8. У вас бывает после приема пищи отрыжка?

0

2

4

8

9. Вы курите?

0

2

4

8

10. Вы употребляете алкоголь?

0

2

4

8

11. Вы едите торопливо?

0

4

8

10

12. Вы недостаточно пережевываете пищу?

0

4

8

10

13. Вы предпочитаете острые, жирные, сладкие блюда в больших количествах?

0

2

4

8

14. Вы постоянно пребываете в напряжении?

0

2

4

8

15. Вы злитесь, не проявляя внешне свои чувства? У вас много проблем?

0

2

4

8

16. У вас неприятности в семье, на работе?

0

2

4

8

17. Вызывают ли боли в желудке у вас головную боль?

0

2

4

8

18. У вас бывают боли в области желудка?

0

2

4

8